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Arthroscopie du POIGNET   (12/11/2020)
Thème : Poignet, Progrès techniques

 

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L'ARTHROSCOPIE DU POIGNET

Indications diagnostiques et thérapeutiques actuelles

La technique d’arthroscopie du poignet est assez récente, puisque si la première arthroscopie du genou est attribuée à Takagi [119] en 1918, les premiers travaux concernant le carpe ne remontent qu'au début des années 70 et reviennent à Watanabe [131], un élève de Takagi au Japon. Mais il a fallu attendre la miniaturisation du matériel endoscopique, le génie inventif et l’esprit de systématisation de Terry Whipple pour en décrire avec Powell [140] les voies d’abord et rapporter les premiers essais cliniques en 1985 [8, 9,141]. L’arthroscopie du poignet bénéficie donc d'un recul suffisant pour juger de ses indications et de ses résultats. Ainsi, la visualisation dynamique des structures ligamentaires et cartilagineuses a largement contribué à une meilleure compréhension de la pathologie du poignet. L'apparition de matériel spécifique et miniaturisé auquel Terry Whipple [142] a là aussi largement contribué, a ouvert de nouveaux horizons tant sur le plan diagnostique que thérapeutique.

 

Technique Chirurgicale de l’Arthroscopie du poignet

. Matériel 

  Les optiques utilisées ont un diamètre de 1,9 à 3 mm pour une angulation de 0°, 30° ou 70° [142]. Une  taille de 2,7mm permet habituellement l’exploration tant de l’espace radiocarpien que médiocarpien. Une gaine courte (8 cm) en facilite la maniabilité, le trocart mousse est systématiquement utilisé pour éviter tout risque lésionnel du cartilage articulaire. Les optiques de 1,9 mm sont néanmoins souvent utiles dans l’exploration de l’articulation médiocarpienne ainsi que de l’articulation trapézo-métacarpienne. Comme dans toute chirurgie endoscopique, il est nécessaire d'appliquer une rotation de l'optique et de la caméra afin d'explorer les différentes régions intra-articulaires [11] en tenant compte de l’angle d’ouverture distal. Crochets, pinces, bistouris électriques et matériel motorisé ou de suture ont aussi bénéficié d'une miniaturisation pour une adaptabilité à la pathologie du carpe.

  Afin d’ouvrir les espaces articulaires et en favoriser l’exposition, un appareillage de traction est nécessaire au moyen de « doigtiers japonais » appliqués sur l’index et le médius (la prise des autres doigts longs n’est nécessaire que dans l’utilisation d’un cadre de Finochietto, alors que la prise du pouce n’est nécessaire qu’à l’exploration spécifique de l’articulation trapézo-métacarpienne). Notre préférence se porte sur la tour arthroscopique verticale de Whipple (Linvatec®) mais une traction plus simple est possible avec un cadre d’épaule et un contre-appui brachial, certains chirurgiens [62] ont opté pour une traction horizontale dans l’axe de la table opératoire. Chaque opérateur a sa préférence, mais la tour de Whipple est modulable, permet une traction dans les différents plans d’inclinaisons du poignet et présente l’intérêt d’être intégralement autoclavable (figure 1). L'usage d'une pompe arthroscopique n'est pas recommandé devant les risques théoriques d’extravasation à l’avant-bras et la seule gravité suffit à une irrigation suffisante sauf peut-être dans l’indication particulière des arthrolyses.

Un amplificateur de brillance miniaturisé peut parfois s’avérer nécessaire dans certaines indications.

L'intervention se pratique selon les règles habituelles de détersion et d'asepsie opératoire de la chirurgie orthopédique et sous garrot pneumatique. Elle ne nécessite habituellement qu'une anesthésie loco-régionale et s’adapte parfaitement aux conditions de la chirurgie ambulatoire. 

 

. Voies Arthroscopiques

Espace radiocarpien 

Au dos du poignet et en projection de l'articulation radio-carpienne, les 6 compartiments de tendons extenseurs [74] servent de repères anatomiques aux différentes voies d’abord et à l'introduction des instruments. Entre deux compartiments, il est possible d'inciser sans risque, ce qui constitue autant de voies possibles pour l'exploration de la radio-carpienne [11]. Il est conventionnel, depuis Whipple et Powell [140] de numéroter ces dernières de dehors en dedans (figure 2) et sous forme d’intervalles.

Quatre structures anatomiques suffisent habituellement au repérage des voies d'abord les plus usuelles, elles seront dessinées sur la peau avant distention liquidienne : le tubercule de Lister, l’extensor pollicis longus, l'extenseur commun, l’extensor carpi ulnaris (ECU) et la base du troisième métacarpien.

Selon ces critères, on définit ainsi les voies 1-2, 3-4, 4-5, 6-R (versant radial de l’ECU) et 6-U (versant ulnaire de l’ECU) (figure 2).

Espace médiocarpien

Il est exploré habituellement à partir de l'espace scapho-capital (voie RMC : Radio Midcarpal) situé à mi-distance entre la voie 3-4 et la base du troisième métacarpien. D'autres voies sont parfois nécessaires : entre hamatum, lunatum et triquetrum (voie UMC : Ulno Midcarpal), entre scaphoïde et son socle trapézo-trapézoïdien (voie STT : Scapho trapézo trapézoïdienne) ou encore entre hamatum et triquetrum  (voie TH : Triquétro Hamatale) (figure 3).

Articulation radio-ulnaire distale 

L’exploration arthroscopique de cette articulation n’est pas toujours techniquement réalisable car en dehors d’une hyperlaxité radio-ulnaire distale, il n’est pas possible de la distracter. Le scope peut parfois être introduit proximalement à la voie 4-5 en supination de l’avant-bras, permettant alors l’exploration articulaire dorsale et proximale du complexe triangulaire [142].

La stratégie des voies d’abord

Après repérage anatomique, les voies sont dessinées, la peau est incisée superficiellement et les plans sous-cutanés sont dissisés à la pince hémostatique afin d’éviter une lésion tendineuse ou nerveuse plus profonde. On ouvre ensuite l’articulation en tenant compte à chaque fois de l’obliquité de l’articulation à ce niveau. L’index de l’opérateur est mis en butée afin d’éviter une échappée antérieure. La distension liquidienne en préalable à toute incision n’est pas indispensable à l’éloignement des structures anatomiques nobles comme elle peut l’être dans la chirurgie arthroscopique du coude. 

Selon l’orientation étiologique pré-opératoire, une stratégie des voies d’abords sera établie :

  • Si l’on suspecte une pathologie sur le versant radial de l’articulation, la voie 3-4 sera la voie optique, la voie 6-U, la voie de drainage, les voies 4-5 ou 1-2 les voies instrumentales.
  • Si l’on souhaite explorer préférentiellement le versant ulnaire, on optera volontiers pour une voie optique 6-R, un drainage par la voie 1-2 et une instrumentation par les voies 3-4 ou 6-U.
  • Les lésions antérieures sont aisément visualisées par les voies à composante essentiellement dorsale.
  • Alors que les lésions capsulaires dorsales nécessiteront un angle de travail supérieur aux 30° habituels de la chirurgie arthroscopique et feront appel aux voies les plus extrèmes (6-U ou 1-2) sachant que des voies antérieures sont possibles mais comportent des risques anatomiques qui en restreignent les indications.

 

Dans tous les cas, il ne faut pas hésiter à alterner les voies afin d’améliorer l’exploration articulaire qui doit demeurer systématique quelle que soit la pathologie rencontrée. Il est d’usage de préconiser une exploration concommitante des articulations radio et médiocarpiennes mais en pratique, nous ne pratiquons cette dernière que dans l’analyse dynamique des instabilités du carpe ou dans le cadre d’une arthroscopie diagnostique.

 

. Anatomie arthroscopique

Articulation radiocarpienne :

L'espace scapho-lunaire est immédiatement visible (figure 4), le ligament radio-scapho-lunaire (ou ligament de Testut et Kuentz) constitue d'ailleurs un excellent repére anatomique [36, 58, 59]. Les deux fossettes articulaires radiales (séparées par une crête antéropostérieure) sont explorées proximalement. Il faut s'attarder sur le versant dorso-radial de la fossette scaphoïdienne parfois le siège d'une chondromalacie, terme évolutif de certaines désaxations carpiennes (“SLAC ou SNAC wrists"...). Les ligaments extrinsèques antéro-externes (radio-scapho-capital antérieur, radio-lunaire long et radio-lunaire court) sont ensuite palpés (figure 4). On se porte ensuite sur le plan ligamentaire antérieur et interne ainsi que sur la capsule dorsale dont on isole difficilement le ligament radio-luno-triquétral postérieur.

  Grâce à la mobilisation du poignet, les facettes supérieures, antérieures et postérieures des os de la première rangée sont étudiées. En l'absence de lésions, les ligaments interosseux (scapho-lunaire et luno-triquétral) apparaissent comme de simples “ vallées encroûtées de cartilage ” entre deux os (figure 5). Ils sont plus élastiques à la palpation que le cartilage articulaire qui a la même couleur. On recherchera une lésion antérieure (siège habituel débutant des ruptures traumatiques) en flexion palmaire du poignet.

  Le complexe triangulaire (“ TFCC ” des anglo-saxons) apparaît, en dehors de toute anomalie, comme une surface fibro-cartilagineuse régulière, concave, élastique à la palpation (effet “ trampoline ”). On recherchera attentivement au crochet palpateur (figure 6) la moindre solution de continuité dont il faudra préciser le siège et l'étendue [94, 95]. Une dépression physiologique siège sur son versant cubital et antérieur : le recessus préstyloïdien dont on apprécie la profondeur (il se situe dans la profondeur de la voie 6-U et permet l’introduction d’une canule de drainage sans léser le TFCC); il se poursuit en avant par les ligaments triangulo-carpiens participant au complexe triangulaire.

  Afin d'apprécier correctement ces différentes structures anatomiques, il est souvent nécessaire de changer de voie au profit des voies 4-5 et 6-R [141].

 

Exploration de l'espace Médiocarpien :

  Plus étroite que la radiocarpienne, son exploration nécessite parfois une optique de diamètre 1,9 mm. L'espace articulaire est distendu par l'injection de 10 ml de sérum isotonique avant d'introduire l'arthroscope entre scaphoïde et grand os (voie RMC). En déplaçant l'optique de dehors en dedans et en manipulant le poignet, on explore successivement les surfaces cartilagineuses de l'articulation scapho-trapézo-trapézoïdale (STT) parfois le siège d'une chondromalacie, la face inférieure du scaphoïde, le grand os, l'espace entre grand os et semi-lunaire (dont on appréciera l'ouverture en traction), l'articulation triquétro-hamatale et hamato-capitale (normalement indissociable). La face inférieure des espaces scapho-lunaire et luno-triquétral est palpée et testée lors de manœuvres d’inclinaisons et de ballottement antéro-postérieur. Elles n’admettent pas l’introduction d’un crochet en cas d’anatomie normale.

Le plan ligamentaire antérieur est bien visualisé, notamment les ligaments scaphocapital, radioscaphocapital, triquétrohamato-capital et triquétrocapital qu'il convient de tester au crochet palpateur afin de démasquer d'éventuelles instabilités médiocarpiennes. L’absence (configuration de type 1 selon Viegas) ou la présence (Viegas 2) d’une articulation luno-hamatale sera notée [29,127, 128].

Suites Post-opératoires

 Un pansement légèrement compressif sera conservé jusqu’à la sortie du patient ainsi qu’une écharpe de soutient conservée jusqu’au recouvrement complet de la motricité après l’anesthésie loco-régionale. Un traitement anti-inflammatoire et antalgique est habituellement institué pour les premiers jours postopératoires. En l'absence d'immobilisation, une auto-rééducation sera immédiate et, selon l'étiologie, la reprise du sport s'envisagera entre le quinzième jour et le deuxième mois.

 

L’ARTHROSCOPIE Diagnostique :

L’exploration dynamique de référence du poignet

L'arthroscopie du poignet est essentiellement un procédé thérapeutique, mais elle peut être indiquée à titre diagnostique lorsque la clinique et les examens complémentaires ne permettent pas d'affirmer, d’explorer valablement ou d'éliminer formellement une pathologie intra-carpienne [13, 20, 23, 55, 60, 88, 117]. 

 

Nous retenons 5 grands cadres d’indications diagnostiques.

  1. Lorsque le bilan radiographique est non contributif

En pathologie mécanique chronique, la négativité du bilan radiographique et notamment d’un arthroscanner (avec injection des trois compartiments) peut conduire à pratiquer une scintigraphie osseuse. Sa négativité fait arrêter le plus souvent tout bilan complémentaire mais une hyperfixation localisée non spécifique peut engager à poursuivre les explorations et proposer une arthroscopie qui, bien qu'invasive, n'a aucune morbidité pour des équipes entraînées [28,36, 71, 87, 116].

Plusieurs cas peuvent ainsi expliquer l’absence de contribution des examens conventionnels :

  • L’absence de sensibilité formelle de l’arthroscanner ou de l’arthro-IRM (parfois de réalisation technique imparfaite, souvent douloureux), ils peuvent être négativés par un effet de clapet de lésions ligamentaires incomplètes ou par la présence d’un tissu cicatriciel incompétent mécaniquement mais non différencié radiographiquement de façon certaine d’un ligament normal ce qu’ont pu mettre en évidence de nombreuses études de sensibilité comparative [12, 14, 17, 85, 93, 123, 137, 150].
  • La spécificité des explorations arthrographiques diminue notamment avec l’avancée en âge des patients [68]. Ainsi, Herbert [51] - sur 60 arthrographies bilatérales de poignet - met en évidence 74 % de fuites ligamentaires identiques sur le poignet asymptomatique. Cantor [12]note qu'en cas de poignet douloureux chronique, 88 % des fuites du ligament triangulaire, 59 % du ligament lunotriquétral et 57 % du ligament scapholunaire sont bilatérales. La constatation d'une fuite ligamentaire à l'arthrographie ne signe donc pas son caractère pathologique. L'arthroscopie diagnostique est supérieure pour la pathologie ligamentaire, car elle réalise une étude essentiellement dynamique, avec une très bonne sensibilité et une spécificité de 100 % [22, 26].
  • Les instabilités médiocarpiennes échappent aux explorations radiologiques conventionnelles incapables d’en visualiser la lésion ligamentaire causale (même si l’IRM s’avère prometteuse dans cette indication). L’examen clinique est évocateur et les radiographies dynamiques souvent contributives mais sans caractère formel [35, 63]. Le « testing » ligamentaire arthroscopique médiocarpien permet alors un parfait bilan lésionnel localisant ainsi l’incompétence ligamentaire au ligament triquétro-hamatal antérieur ou au plan extrinsèque scapho-trapézo-trapézoïdien.
  • D’autres pathologies peuvent encore être laissées pour compte des explorations radiographiques conventionnelles : « souris » ostéo-cartilagineuses intra-articulaires (plus rares dans le poignet que dans le coude), foyers de chondrite localisée (comme sur la pointe de l’hamatum), fractures ostéo-chondrales [111], formations kystiques mucoïdes profondes notamment aux dépens de la réflexion synoviale dorsale du ligament scapho-lunaire (équivalent des « occult ganglions » de Watson) (figure 7), lésions ligamentaires extrinsèques (figure 8) …

 

  1. Bilan dynamique des Instabilités du carpe

Le diagnostic positif d’une lésion ligamentaire interosseuse n’est pas synonyme d’une instabilité du carpe et la confrontation radio clinique n’est pas toujours suffisamment concluante avant de s’engager sur des procédures thérapeutiques définitives. En outre, il existe de véritables instabilités « pré- dynamiques » ou pré radiographiques, avec un bilan radiographique statique et cinétique non contributif [26, 101]. L'arthroscopie précise alors les lésions, leurs éventuelles possibilités de réparation, ainsi que leurs conséquences biomécaniques, d'où l'importance des tests médiocarpiens dynamiques comme le test au crochet palpateur de Geissler avec ses 4 stades [47], ou le test de « Watson arthroscopique » en 3 stades de Dautel et Merle [25, 27] :

  • Stade 1 : seule la pointe du crochet palpateur peut être introduite dans la lésion, 
  • Stade 2 : le crochet est introduit dans la lésion et peut y être « twisté »,
  • Stade 3 : l’arthroscope lui-même peut être glissé dans l’espace scapho-lunaire et passer ainsi de l’articulation radiocarpienne à l’articulation médiocarpienne. 

Ces différents tests présentent l’intérêt d’êtres parfaitement objectifs, reproductifs et non-opérateurs dépendants au contraire des tests cliniques proposés par Watson [133], Lane ou Reagan [89]. De plus, ces tests ne sont nullement spécifiques des instabilités du carpe et se retrouvent dans près de 25% des cas chez des sujets indemnes de toute pathologie. Le rôle des ligaments extrinsèques n’est pas encore parfaitement précisé dans l’évolution des instabilités du carpe mais leur lésion contemporaine des entorses scapho-lunaire ou luno-triquétrale [65], ou leur détente progressive, participent indubitablement à la déstabilisation du carpe. Or leur exploration anatomique n’est guère possible que par arthroscopie car l’IRM pemet d’en visualiser certains mais nullement leur évaluation dynamique. La connaissance de ces éventuelles lésions permet alors une prise en charge thérapeutique complète intégrant la totalité des lésions ligamentaires. Sur le plan technique, l’introduction du scope ou des instruments est parfois rendue difficile par la bascule en « DISI » du lunatum ou la subluxation rotatoire du scaphoïde. Une bonne vision spatiale et l’utilisation d’une tour de traction modulable permettent généralement d’éviter ces écueils.

 

 

  1. Bilan cartilagineux des « SNAC et SLAC wrists » 

Les décisions thérapeutiques, face à des lésions anciennes des ligaments interosseux ou du scaphoïde, sont souvent lourdes de conséquences (gestes d’excision osseuse, arthrodèses partielles) aussi un parfait bilan cartilagineux s’impose avant toute intervention irréversible [16, 98, 111,116]. Un arthroscanner pratiqué par un radiologue spécialisé avec une triple injection emplit généralement ce cahier des charges. Néanmoins, le moindre doute doit conduire à un complément d’exploration endoscopique permettant alors une classification lésionnelle précise. 

 

  1. Lésions associées aux fractures du radius

Nous avions montré dès 1992 [37], par une étude arthrographique prospective systématique des fractures du radius, l’importance des lésions ligamentaires (une lésion du complexe triangulaire dans 2 cas sur 3 et une lésion interosseuse dans presque un cas sur deux) ou cartilagineuses contemporaines des fractures du radius. De nombreuses études ont repris et confirmé ces données, affinées depuis par le développement de l’arthroscopie [45, 91, 144] permettant un diagnostic lésionnel précis et une prise en charge thérapeutique immédiate. Chacun se souvient des douleurs séquellaires de fractures du radius alléguées sur le versant ulnaire de l’articulation et rapportées à d’hypothétiques pseudarthroses de la styloïde cubitale que nous avons tous pu être tenté d’exciser avec des résultats bien souvent imparfaits. Il s’agissait en fait, dans la plupart des cas de lésions contemporaines ou secondaires (par positivation de la variance ulnaire) du complexe triangulaire (TFCC) totalement négligées. Il n’y a donc pas lieu, à notre époque de priver le patient jeune d’une exploration endoscopique anodine et très peu iatrogène lors du traitement chirurgical de sa fracture.

 

  1. Exploration trapézo-métacarpienne

La pathologie traumatique ou dégénérative de cette articulation ne bénéficie pas d’explorations paracliniques très fiables. La miniaturisation de l’arthroscopie en permet maintenant une exploration cartilagineuse complète ainsi que des structures ligamentaires périphériques que l’on peut tester individuellement. L’arthroscopie diagnostique permet d’orienter au mieux les éventuelles indications thérapeutiques ultérieures [40, 42].

 

Indications Thérapeutiques Actuelles

L'arthroscopie peut participer au traitement du poignet traumatique récent ou séquellaire, dégénératif ou synovial. L’engouement que lui portent de plus en plus d’opérateurs conduit au développement de nombreuses techniques dans différents domaines de la pathologie du carpe.

 

1. Le poignet post-traumatique

Les principales indications sont les lésions ligamentaires (du complexe triangulaire, des ligaments interosseux, des ligaments extrinsèques) et les fractures (radius et os du carpe) [7, 23, 25, 38, 80, 90, 129].

  1. Les lésions du complexe triangulaire (Triangular FibroCartilage Complex)

Le TFCC intervient à la fois dans la stabilisation de l'articulation radio-ulnaire distale, mais aussi comme amortisseur des contraintes axiales internes (normalement inférieures à 20% de la totalité des forces transmises au poignet pour une variance ulnaire neutre), ces dernières augmentent [81] avec la variance ulnaire. Les lésions traumatiques du TFCC (classe 1 de Palmer) surviennent soit lors d'une chute en pronation inclinaison cubitale soit lors d'une torsion forcée ou contrariée du poignet [82]. Le diagnostic positif de perforation du TFCC peut souvent être confirmé par une arthrographie, un arthroscanner ou plus rarement une IRM, mais seule l'arthroscopie comporte une sensibilité et une spécificité de 100% tout en précisant la localisation exacte, l'étendue ainsi que les éventuelles lésions associées (classification de Palmer –Figure 9). C'est parfois la perte de son élasticité naturelle comparée à celle d’un “ trampoline ” lors de sa palpation qui affirmera la désinsertion périphérique totalement inaccessible à un diagnostic arthro-scannographique. Mais si l'arthroscopie est le procédé diagnostique le plus performant c'est aussi le moyen thérapeutique le moins invasif et le plus adapté à la réparation de ces lésions. 

La rupture peut se situer en zone centrale (classe 1-A) (fig. 9-A), cubitale (classe 1-B) (fig. 9-B) associée ou non à la fracture de la base de la styloïde ulnaire, périphérique antérieure (classe 1-C) (fig. 9-C) ou en zone radiale (classe 1-D) (fig. 9-D). Seule la périphérie cubitale est vascularisée [43, 49, 70, 83, 120] donc à même de cicatriser après une réparation chirurgicale facilitée par le développement de matériel spécifique (figure 10). Notre préférence va à la technique outside-in de Whipple [19, 43, 142] suturant le TFCC désinséré à la gaine profonde de l’Extensor Carpi Ulnaris au moyen d’un ancillaire spécifique (Inteq® Société Linvatec®). De nombreuses autres techniques sont des adaptations des procédés de suture méniscale soit par l’utilisation de longues aiguilles selon Tuohy [30, 50, 79, 113, 121, 130, 149] ou plus récemment par l’utilisation de clips de suture méniscale [10] de maniement aisé mais nécessitant une validation sur le long terme. Les avulsions fracturaires emportant la styloïde à sa base justifient une ostéosynthèse par brochage ou vissage en compression. L’exposition et le traitement des lésions du TFCC sont beaucoup plus faciles est moins délabrants que les gestes pratiqués à ciel ouvert [112].

Les autres lésions du fibrocartilage seront débridées à la manière d'une méniscectomie en épargnant les ligaments radio cubitaux inférieurs antérieurs et postérieurs réels stabilisateurs de l'articulation [43, 46, 66, 69, 77]. Le développement de bistouris électriques vaporisateurs a considérablement simplifié la technique de débridement des lésions avasculaires et instables (figure 11). Les désinsertions radiales (Classe 1-D) se situent dans leur portion centrale en zone cartilagineuse avasculaire et justifient donc un débridement central alors que si la désinsertion gagne la périphérie antérieure et/ou postérieure une tentative de réinsertion [34, 86, 109] est doublement logique : pour des raisons vasculaires et surtout mécaniques pour éviter toute déstabilisation radio ulnaire distale que risquerait d’occasionner une large excision.  Quant aux lésions distales de Classe 1-C, nous n’avons pas l’expérience des sutures arthroscopiques comme préconisées par Geissler et préférons un simple débridement des lésions instables.

Cette attitude thérapeutique est classiquement admise par la plupart des auteurs et conduit en moyenne à 80% de bons et très bons résultats  comme Westkaemper [139] qui en relate 78%, ou Lee  Osterman [79] qui, sur 52 débridements  observe 73 % de normalisation, 12 % d’amélioration fonctionnelle et dans tous les cas de meilleurs résultats que la chirurgie conventionnelle à ciel ouvert.

Nos résultats personnels sont du même ordre [44] : ainsi de 1990 à 2000, nous avons traité 248 lésions duTFCC (représentant alors 44% de nos indications d’arthroscopie). 78% (194 cas) de ces lésions étaient d’ordre traumatique (Classe 1 de Palmer) pour un âge moyen de 34 ans et une égale répartition du sex ratio. L’étiologie était un accident sportif dans 40% des cas (répartition selon le sport dans tableau), 32% d’accidents domestiques et 28% d’accidents du travail. La mesure de la variance ulnaire s’est avérée significativement positive (+0,6 mm) dans les lésions de classe 1-A occasionnées par l’effet de “butoir” d’un cubitus long au travers de la portion horizontale du TFCC. L’évaluation des résultats selon le Mayo Clinic Modified Wrist Score a retrouvé 84 % de bons et très bons résultats avec un retour précoce aux activités sportives ou professionnelles des patients. Les rares mauvais résultats correspondaient à une variance ulnaire très positive (accessible alors à un accourcissement diaphysaire de l’ulna) ou à la présence de lésions associées, rejoignant alors les conclusions de Minami et al [69].

 

      Les lésions des ligaments interosseux scapho-lunaire et pyramido-lunaire:

La lésion de ces ligaments est à l'origine principale des instabilités du carpe de pronostic rapidement arthrogène notamment pour les dissociations scapho-lunaires (SLAC wrist de Watson). Un diagnostic lésionnel précoce est donc indispensable et là encore l'arthroscopie radio-carpienne et médio-carpiene s'avère être d'un apport essentiel notamment dans la localisation précise de la lésion et l'appréciation de son retentissement dynamique sur la stabilité intra-carpienne. La portion centrale de ces ligaments est avasculaire, sa lésion n'est généralement pas déstabilisante mais responsable d'un syndrome de dérangement interne parfaitement accessible à une simple régularisation arthroscopique ou "shaving". La propagation lésionnelle en avant ou en arrière du ligament dissocie habituellement l'espace interosseux, il faut alors opter soit pour une réparation chirurgicale "à ciel ouvert" soit pour une réduction par multibrochage interosseux créant une "ankylose fibreuse" de bonne efficacité mécanique à la condition d’être pratiquée assez précocément après le traumaisme [99, 110, 143, 147]. 

La régularisation par thermocoagulation ou « shaving » classique de lésions fibrocartilagineuses instables semble une alternative intéressante en l’absence d’instabilité clinique devant un grade lésionnel arthroscopique 1 ou 2 selon Dautel [28, 100, 102,104, 105,138, 143]. Ruch et al. [100] relatent 14 patients avec des lésions partielles du ligament scapho-lunaire ou luno-triquétral ; au recul de 2 ans 13 dentre eux ont retrouvé une activité normale et l’indolence. Sachar et al. [108] retrouvent des résultats comparables dans des lésions associées des ligaments interosseux et préconise même cette technique en alternative à des reconstructions ligamentaires ou des arthrodèses partielles.

Quant au brochage interosseux («ankylose fibreuse») préconisé par Whipple [143], il semble être justifié avec de bons résultats radio-cliniques jusqu’à trois mois de délai lésionnel. Lee Osterman [80] rapporte 20 cas de brochage pyramido-lunaire avec 80% de bons résultats à 2 ans de recul.

Les lésions des ligaments extrinsèques: 

L’exploration et surtout la palpation des ligaments extrinsèques renseignent de manière incomparable sur l’évolution de certaines instabilités du carpe. Ainsi plusieurs ligamentoplasties tirent leur argumentaire d’une hypothétique détente ou participation lésionnelle des moyens de stabilisation extrinsèques du scaphoïde sans en apporter la moindre visualisation. Une lésion partielle de ces ligaments participe sans doute de syndromes douloureux chroniques mal identifiés (syndromes de dérangement interne du poignet sans instabilité) et qui pourront tirer bénéfice du débridement des tissus capsulo-ligamentaires lésés (figure 8).

Certains auteurs comme Geissler [47] ou Slutsky [115] proposent des techniques de suture arthroscopiques de certains de ces ligaments sans apporter encore de séries nécessaires à la validation de ces procédures. De même, nous proposons depuis peu un « shrinkage » thermique des ligaments extrinsèques antéro-internes dans les décompensations d’hyperlaxités du poignet vers de véritables instabilités médiocarpiennes ou encore dans certaines laxités douloureuses trapézo-métacarpiennes. Les résultats précoces sont encourageants, mais seule l’épreuve du temps sera à même de considérer ces techniques comme validées.

Les Fractures du Radius:

Elles constituent une indication croissante de l'arthroscopie notamment pour diagnostiquer et traiter les nombreuses lésions ligamentaires associées essentiellement lorsque le trait fracturaire est intra-articulaire [37, 38, 45, 72]. Elle permettra de controller précisément la réduction des différents fragments (qu’il est possible de mobiliser par la manœuvre du « joy stick ») et de diminuer ainsi le risque arthrogène de ces lésions. Elle est pour nous d'une indication systématique dans les fractures intra-articulaires à haute énergie du sujet jeune notamment s’il est sportif ou manuel. Des études nombreuses [5,18, 21, 32, 45, 48, 56, 57, 61, 122,144, 145] ont montré la supériorité d’une réduction controllée endoscopiquement sur les techniques plus classiques ou purement radioscopiques. La pratique d’une arthroscopie contemporaine de l’ostéosynthèse n’ajoute nullement en iatrogénie mais permet d’acquérir une approche beaucoup plus complète de la prise en charge de ces fractures même si, au début, elle ne permettra qu’un simple lavage articulaire (à lui seul bénéfique) et une vérification directe de la qualité réductionnelle intra-articulaire.

Les Fractures du Scaphoïde 

Les lésions ostéochondrales du carpe sont fréquemment responsables de douleurs chroniques rarement expliquées par les examens classiques. L'endoscopie précisera un diagnostic là où la radiologie atteindra ses limites mais surtout elle permettra dans le même temps un traitement peu invasif. Ainsi, Terry Whipple [145] a développé une technique d'ostéosynthèse du scaphoïde controlée par arthroscopie qui évite l'ouverture des ligaments extrinsèques antéro-externes et ne nécessite pas d'immobilisation post-opératoire. Elle n'est néanmoins indiquée que dans les formes peu ou pas déplaçées de fractures corporéales fraîches ou tardant à consolider sous plâtre.

Cette technique princeps n’est que peu utilisée actuellement car la mise en place du davier réducteur s’avérait difficile. Néanmoins, de nombreux autres auteurs ont proposé des adaptations techniques où un vissage percutané proximo-distal ou rétrograde est controllé valablement par une endoscopie médiocarpienne [114] permettant de s’assurer de la qualité réductionnelle (que l’on peut parfois améliorer par la mobilisation des fragments à la manière d’un « joy-stick ») et de démasquer d’éventuelles lésions asociées (cartilages ou ligaments).

Les lésions Ostéo-ligamentaires Trapézo-métacarpiennes

Les classiques fractures de Bennett ou leurs équivalents ligamentaires peuvent aussi bénéficier d’une réduction assistée par endoscopie, permettant un lavage articulaire bénéfique quant au risque arthrogène et un contrôle direct de la stabilité du brochage ou du vissage canulé [13,40].

 

  1. Le poignet dégénératif

2.1 Chondropathie post-traumatique

"L'arthrose essentielle du poignet n'existe pas!" (Kirk Watson). En effet, la dégérescence arthrosique des articulations intracarpiennes n'est que trop souvent le terme évolutif d'un traumatisme du poignet mal traité ou bien encore d’une chondrocalcinose du poignet.

L'arthroscopie permet de visualiser les surfaces articulaires et d'apprécier leur dégénérescence arthrosique (articulations scapho-radiale ou capito-lunaire dans le "SLAC wrist", terme évolutif de la dissociation scapholunaire et s’en préciser le stade et les indications ulérieures éventuelles). 

Outre cet intérêt diagnostique, l’arthroscopie peut permettre un « lavage articulaire », une styloïdectomie radiale et un dédridement souvent temporairement bénéfiques, faisant surseoir, dans les formes évoluées, à des interventions plus radicales parfois difficiles à accepter chez un patient actif. Il est souvent possible de procéder à l'ablation de corps étrangers ostéo-cartilagineux sources d'une gêne fonctionnelle variable comme dans le cadre d'une chondrocalcinose. Certaines pathologies [96] sont accessibles à des "ectomies" arthroscopiques (pôle proximal du scaphoïde, résection de la première rangée du carpe …) ou même à une implantation de prothèse partielle de scaphoïde (APSI®) avec des résultats précoces intéressants mais qui devront passer l’épreuve du temps.

 

2.2 Syndrome d’Hyperpression interne

Quelques lésions spécifiques ont aussi tiré un large bénéfice de l'arthroscopie. Il s'agit notamment de la pathologie dégénérative du complexe triangulaire (classe 2 de Palmer) liée à un index radio-cubital inférieur positif [24, 81]. C'est le cadre des syndromes d'hyperpression interne constitutionnels ou acquis (séquelle de fracture-tassement du radius ou secondaire à l'amincissement dégénératif du cartilage de la tête radiale). La dégénérescence du complexe triangulaire est habituelle après 50 ans mais lorsqu'elle est douloureuse, l'arthroscopie en précise la nature et surtout autorise un traitement complet qui consiste en la régularisation des lésions fibro-cartilagineuses instables et l'accourcissement endo-articulaire de la tête cubitale saillante et chondropathique (wafer procedure). Il est ainsi souvent possible d'éviter une ostéotomie diaphysaire du cubitus (type Milch) beaucoup plus invalidante et de consolidation toujours problématique.

Le résultat de cette procédure est sans doute plus long à obtenir et plus incomplet dans la résolution des douleurs que dans la pathologie traumatique récente du TFCC. Ainsi, sur les 54 cas de lésions de Classe 2 au sein de notre série de 248 lésions du TFCC, seuls 63%  ont obtenu un excellent ou bon résultat au vu du score modifié de la Mayo Clinic [44] souvent péjoré par des lésions traumatiques séquellaires associées, notamment une perte des amplitudes articulaires et de la force de la poigne dues à la fracture du radius initiale. Néanmoins, la seule analyse de la douleur nous a montré des résultats statistiques beaucoup plus favorables (amélioration dans plus de 80% des cas), ce qui était le but essentiel recherché chez ces patients souvent âgés. A  moins d’une variance ulnaire supérieure à 4 mm, nous proposons une « wafer procedure » de première intension dans les séquelles de fractures du radius et réservons l’accourcissement diaphysaire et/ou la correction radiale aux échecs de cette technique.

 

2.3 Autres Arthropathies plus rares 

Viegas [127, 128], Stanley [116, 117] puis Dautel [29] ont montré la coexistence de phénomènes chondropathiques et parfois symptomatiques de la pointe de l'os crochu avec la présence d'une facette articulaire inférieure du semi-lunaire à destinée hamatale (figure 12). L'excision arthroscopique de la tête de l'os crochu suffit bien souvent à supprimer les douleurs postéro-internes qui témoignent de cette chondropathie.

 

 

  1. La pathologie synoviale du poignet

Ce cadre pathologique ne bénéficie que depuis peu de temps de l'exploration endoscopique. Elle permet une appréciation minutieuse et peu aggressive des lésions synoviales de certaines mono ou oligo-arthrites accessibles à la biopsie, ainsi que des lésions ligamentaires et articulaires évolutives associées. L'irrigation est souvent bénéfique bien que d'un effet temporaire. La synovectomie radiocarpienne, médiocarpienne et surtout radiocubitale inférieure semble intéressante dans les stades précoces de polyarthrite rhumatoïde. [1, 2, 6, 76,135, 136,146]

Certains kystes du poignet de physiopathologie encore mystérieuse [3, 4, 33, 147] sont parfaitement accessibles à une excision arthroscopique à mettre en balance avec les techniques conservatrices ou chirurgicales classiques [15, 39, 41, 52, 53, 54, 73, 78, 84, 92,118,124]  : 

  • Les kystes dorsaux en projection de l'espace radiocarpien ou médiocarpien, 
  • Certains kystes antérieurs dont la racine se situe entre les ligaments extrinsèques antéro-externe
  • Les microkystes dorsaux du ligament scapholunaire (les « occults ganglions » de Watson) [75, 134],
  • Certains kystes synoviaux intracarpiens du scaphoïde ou du semi-lunaire d'ailleurs souvent associés -dans notre expérience [41]- à une synovite multikystique de la portion postérieure du ligament scapholunaire. 

L'excision synoviale doit être complète jusqu'à visualisation des tendons extenseurs (figure 13), nous la menons préférentiellement au shaver plus qu’au bistouri électrique en raison du risque de lésion directe des tendons extenseurs. Aucune immobilisation post-opératoire n'est nécessaire. Cette technique est doublement satisfaisante car les récidives semblent bien moindres qu'après la chirurgie classique [64] dont elle n'a pas les complications (cicatrice disgracieuse, raideur articulaire ...). L'exploration endoscopique de formes récidivées après chirurgie conventionnelle nous a d'ailleurs permi de constater l'intrication avec ces formes de micro-synovites dorsales du ligament scapholunaire (figure 7) qui semble donc être souvent le point de départ de ces synovites mucoïdes récidivantes.

 

4. Indications thérapeutiques récentes

L’engouement que portent à l’arthroscopie nombre de Chirurgiens du poignet conduit à proposer des techniques originales dans des indications les plus variées. Il faut néanmoins tempérer cet enthousiasme et ne pas céder à une recherche de prouesse technique toujours plus poussée qui pourrait peut-être à l’opposé du bon sens élémentaire. Ainsi, différents gestes osseux ont été proposés sous arthroscopie du poignet : « ectomies » partielles, de la première rangée, arthrodèse radiolunaire ou radio-scapho-lunaire, gestes sur les articulations métacarpo-phalangiennes ou trapézo-métacarpienne mais leur intérêt comparatif aux techniques classiques n’est pas évident notamment au vu d’une courbe d’apprentissage nécessairement longue de ces procédures difficiles [31, 97, 107, 125].

Ruch et Poehling [106] rapportent leur expérience intéressante de la résection distale du scaphoïde dans certaines pseudarthroses. Fontes [38] a montré qu’il était techniquement possible de pratiquer une telle excision dans le cadre d’arthropathies dégénératives de l’articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne. 

Ruch et Poehling [67] proposent un débridement endoscopique des lésions nécrotiques de Kienböck ou du scaphoïde avec une efficacité réelle sur les douleurs et une amélioration significative de la fonction. 

Verhellen [126] puis Lucchetti [64] relatent leur intérêt pour l’arthrolyse endoscopique du poignet qui s’avère de réalisation difficile mais sans doute gratifiante pour une pathologie où la chirurgie classique était assez désarmée.

L’avenir est aussi sans doute tourné vers le développement de techniques de sutures miniaturisées, de « shrinkages » ou d’ostéosynthèses notamment dans l’articulation trapézo-métacarpienne mais aussi métacarpophalangienne.

 

COMPLICATIONS

Le taux de complication relaté par les chirurgiens d’expérience est particulièrement faible et caractérise l’intérêt croissant des opérateurs pour ces techniques peu invasives. Le problème tient essentiellement de la courbe d’apprentissage qui est nécessaire avant de se repérer correctement dans cette articulation complexe et de parvenir à pratiquer des gestes thérapeutiques.

Néanmoins, quelques complications spécifiques ont été relatées dans la litérature :

  • Dysesthésies temporaires notamment autour des voies dorso-ulnaires proches des rameaux sensitifs du nerf cubital ; il est donc important de n’inciser que la peau au bistouri et de dissiser les plans sous jacents à la pince hémostatique jusqu’à l’articulation.
  • Un nodule cicatriciel inflammatoire peut s’observer autour de la voie 3-4, il se résorbe habituellement seul ou peut justifier une infiltration locale de corticoïdes
  • L’utilisation récente de thermocoagulateurs a favorisé la survenue de brûlures superficielles autour de la voie instrumentale, il faut donc veiller à un contrôle de la température intra-articulaire, ce que mesure d’ailleurs les matériaux les plus récents.
  • L’utilisation d’une tour de traction métallique autoclavable est particulièrement utile à la technique mais il faut veiller à son parfait refroidissement avant toute utilisation car sa rémanence thermique est importante (comme le stipulent d’ailleurs les recommandations inscrites sur ce matériel) et peut être la source de brûlures sur les zones de contact.
  • Plus que lors de l’incision cutanée, les tendons extenseurs peuvent être lésés lors des temps d’excision synoviale dorsale comme dans le traitement des kystes synoviaux. Nous conseillons, dans cette indication, l’utilisation de « shavers » motorisés sur un mode oscillatoire permettant un meilleur contrôle du geste d’excision que les vaporisateurs thermiques.
  • L’introduction des instruments doit être minutieuse afin d’éviter des lésions cartilagineuses en tenant compte de l’obliquité articulaire.
  • Plus rares sont les complications de la chirurgie conventionnelle : infections, raideur articulaire, algoneurodystrophie …

 

CONCLUSION

Près de 35 ans après les premiers essais cliniques de Whipple, l'arthroscopie du poignet fait désormais partie de l'arsenal thérapeutique quotidien. Il convient de la réserver, à titre diagnostique, aux pathologies laissées pour compte des explorations conventionnelles mais c'est essentiellement son intérêt thérapeutique qui prévaut actuellement. De nombreuses études confirment sa supériorité en matière de fractures articulaires du radius, de lésions ligamentaires, de certaines pathologies synoviales ou encore dans le traitement des séquelles douloureuses des fractures du radius du sujet âgé. Ses indications devraient encore s'accroître grâce aux progrès technologiques et la miniaturisation du matériel endoscopique. Elle nous semble particulièrement indiquée en pathologie sportive et chez le sujet jeune car, comme pour les autres articulations, l'arthroscopie assure un geste peu invasif et plus précis que la chirurgie conventionnelle. 

 

 

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

 

[1] Adolfsson L, Nylander G. Arthroscopic synovectomy of the rheumatoid wrist. J Hand Surg [Br] 1993 ;18 : 92-96.

 

[2] Adolfsson L, Frisen M. Arthroscopic synovectomy of the rheumatoid wrist. J Hand Surg [Br] 1997 ; 22 : 711-713.

 

[3] Angelides AC, Wallace P. The dorsal ganglion of the wrist : Its pathogenesis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment. J Hand Surg [Am] 1976 ; 1 : 228-235.

 

[4] Angelides AC. Ganglions of the hand and wrist. In: Green DP,Hotchkiss RN, Pederson WC, eds. Green’s operative hand surgery. Ed 4. New York : Churchill Livingstone, 1999 : 2171-2183.

 

[5] Augé II W K, Velàzquez P A. The Application of Indirect Reduction Techniques in the Distal Radius : The Role of Adjuvant Arthroscopy. Arthroscopy, Vol 16, No 8 (November-December), 2000 : pp 830–835

 

[6] Bain GI, Roth JH. The role of arthroscopy in arthritis. Hand Clin 1995 ; 11: 51-58.

 

[7] Bleton R, Alnot JY, Levame J. Possibilités thérapeutiques de l'arthroscopie dans les poignets douloureux chroniques : à propos de 27 cas pour 55 arthroscopies. Ann Chir Main 1993 ; 12 : 313-325

 

[8] Bora F.W. Jr. Wrist Arthroscope. J Hand Surg [Am] 1985 ; 10 : 308.

 

[9] Bora F.W. Jr. The role of arthroscopy in the treatment of the disorders of the wrist ; Contemp Orthop 1986, 12 : 28-36.

 

[10] Böhringer G, Michael Schädel-Höpfner. A Method for All-Inside Arthroscopic Repair of Palmer 1B Triangular Fibrocartilage Complex Tears. Arthroscopy 2002 ; Vol 18, No 2 (February) : pp 211–213

 

[11] Botte MJ. Arthroscopy of the wrist, anatomy and technique ; J. Hand. Surg. [Am] 1989 ; 14 : 313-315.

 

[12] Cantor RM, Stern PJ, Wyrick JD, Michaels SE. The relevance of ligament tears or perforations in the diagnosis of wrist pain : an arthrographic study. J Hand Surg Am 1994 ; 19 : 945-953

 

[13] Chen Y.C.. Arthroscopy of the wrist and finger joints. Orthop. Clin. N. Am. 1979 ; 10 : 723-733.

 

[14] Chung KC, Zimmerman NB, Travis MT. Wrist arthrography versus arthroscopy : a comparative study of 149 cases. J Hand Surg Am 1996 ; 21 : 591-594

 

[15] Clay NR, Clement DA. The treatment of dorsal wrist ganglia by radical excision. J Hand Surg 1988 ;13 :187-191.

 

[16] Cooney W.P. Arthroscopy of the Wrist: an anatomy and classification of carpal instability. Arthroscopy 1990 ; 6 : 133-140.

 

[17] Cooney WP. Evaluation of chronic wrist pain by arthrography, arthroscopy, and arthrotomy. J Hand Surg Am 1993 ; 18 : 815-822

 

[18] Cooney WP, Berger RA. Treatment of complex fractures of the distal radius. Combined use of internal and external fixation and arthroscopic reduction. Hand Clin 1993 ; 9 : 603-612.

 

[19] Corso SJ, Savoie FH, Geissler WB, Whipple TL. Arthroscopic repair of peripheral avulsions of the triangular fibrocartilage complex of the wrist : a multicenter study. Arthroscopy 1997 ; 13 : 78-84

 

[20] Craig S.M. Wrist Arthroscopy. Clin. Sports Med 1987 ; 6 : 551-556.

 

[21] Culp RW, Osterman AL. Arthroscopic reduction and internal fixation of distal radius fractures. Orthop Clin North Am 1995 ; 26 : 739-748.

 

[22] Dap F. Intérêt de l'arthroscopie dans les douleurs mécaniques du poignet douloureux chronique. J Traumatol Sport 1995 ; 12 : 231-236

 

[23] Dap F. Indications de l'arthroscopie du poignet. Encyclopédie Médico Chirurgicale – Traité de l’Appareil Locomoteur.14-001-P-20 (2000)

 

[24] Darrow J.C. Distal ulnar recession for disorders of the distal radioulnar joint. J. Hand Surg [Am]1985 ; 10 : 482-491

 

[25] Dautel G. Arthroscopie du poignet. In: M Merle, G éd Dautel (Ed.) La main traumatique. Tome 2. Paris -Masson : 1995; 381-397. 

 

[26] Dautel G, Goudot B, Merle M. Arthroscopic diagnosis of scapho-lunate instability in the absence of x-ray abnormalities. J Hand Surg Br 1993 ; 18 : 213-218

 

[27] Dautel G, Merle M. Tests dynamiques arthroscopiques pour le diagnostic des instabilités scapho-lunaires. Ann Chir Main 1993 ; 12 : 206-209

 

[28]Dautel G, Merle M. Techniques de l'arthroscopie du poignet. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-350 : 1997 ; 1-7. 

 

[29] Dautel G, Merle M. Chondral lesions of the midcarpal joint. Arthroscopy 1997 ; 13 : 97-102

 

[30] De Araujo W, Poehling GG, Kuzma GR. New Tuohy needle technique for triangular fibrocartilage complex repair : Preliminary studies. Arthroscopy 1996 ; 12 : 699-703.

 

[31] Declercq G, Schmitgen G, Verstreken J. Arthroscopic treatment of metacarpophalangeal arthropathy in haemochromatosis. J Hand Surg [Br] 1994 ;19 : 212-214

 

[32] Doi K, Hattori Y, Otsuka K, et al. Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius : Arthroscopically assisted reduction compared with open reduction and internal fixation. J Bone Joint Surg Am 1999 ; 81:1093-1100.

 

[33] Faithfull DK, Seeto BG. The simple wrist ganglion : More than a minor surgical procedure? Hand Surg 2000 ; 5 : 139-143.

 

[34] Fellinger M, Peicha G, Seibert FJ, Grechenig W. Radial avulsion of the triangular fibrocartilage complex in acute wrist trauma : a new technique for arthroscopic repair.  Arthroscopy 1997 Jun ; 13(3) : 370-4

 

[35] Fontes D. L'instabilité du carpe : mythe ou réalité. La Maîtrise Orthopédique 1991 ; :  1-7.

 

[36] Fontes D. L'arthroscopie du poignet, intérêt diagnostique et thérapeutique. Chirurgie endoscopique 1992 . 1 : 14-22

 

[37] Fontes D. et al. Lésions ligamentaires associées aux fractures distales du radius - série de 58 arthrographies per-opératoires.  Ann Chir main 1992 ; 11 : 116-125.

 

[38] Fontes D. Therapeutic interest of wrist arthroscopy - a series of 280 cases. 6th Congress oh the IFSSH (Monduzzi Editore : Bologna) 1995 : 723-728

 

[39]Fontes D. Traitement arthroscopique des kystes synoviaux du poignet.  Lettre du Rhumatologue1995 ; 209 : 16-18.

 

[40] Fontes D. Le pouce et les sports de ballon . In Lésions de la Main chez le sportif (C. Leclerc, A. Gilbert) ; Ed. Frison-Roche Paris 1996 : 69-77.

 

 


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Posté par Didier Fontes

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